丙氨酰谷氨酰胺檢測(cè)：臨床應(yīng)用與意義解析

引言：重要的營(yíng)養(yǎng)支持藥物
丙氨酰谷氨酰胺（Alanyl-Glutamine, 簡(jiǎn)稱 Ala-Gln）是臨床營(yíng)養(yǎng)支持領(lǐng)域廣泛使用的一種二肽化合物。它在體內(nèi)水解后釋放出谷氨酰胺，為機(jī)體提供這種在應(yīng)激狀態(tài)下可能成為“條件必需氨基酸”的重要營(yíng)養(yǎng)素。鑒于其在危重病、大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷等患者營(yíng)養(yǎng)治療中的關(guān)鍵作用，科學(xué)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)丙氨酰谷氨酰胺及其代謝產(chǎn)物的水平，對(duì)于優(yōu)化個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案、評(píng)估療效和保障用藥安全至關(guān)重要。

核心價(jià)值：為何需要檢測(cè)？

• 優(yōu)化給藥方案： 丙氨酰谷氨酰胺的使用并非“多多益善”。過(guò)量可能帶來(lái)潛在代謝負(fù)擔(dān)。檢測(cè)其血藥濃度或關(guān)鍵代謝物（主要是谷氨酰胺）水平，有助于醫(yī)生判斷當(dāng)前劑量是否合適，是否需要調(diào)整（增加、減少或維持），實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)支持。
• 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與療效： 谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞、免疫細(xì)胞等快速增殖細(xì)胞的重要能量來(lái)源和氮源供體。監(jiān)測(cè)血漿谷氨酰胺水平，可作為評(píng)估患者整體營(yíng)養(yǎng)狀況、特別是腸粘膜屏障功能和免疫狀態(tài)的間接指標(biāo)之一，也是評(píng)價(jià)丙氨酰谷氨酰胺補(bǔ)充是否有效的關(guān)鍵參考。
• 保障用藥安全： 雖然丙氨酰谷氨酰胺總體安全性良好，但在肝腎功能嚴(yán)重不全的患者中，其代謝和排泄可能受到影響。監(jiān)測(cè)有助于識(shí)別潛在的蓄積風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)安全用藥。
• 指導(dǎo)特殊人群用藥： 對(duì)于存在代謝性疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者，監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，是制定個(gè)體化、安全有效營(yíng)養(yǎng)方案的基礎(chǔ)。

常用檢測(cè)方法與技術(shù)

目前，臨床和實(shí)驗(yàn)室主要采用以下幾種方法檢測(cè)丙氨酰谷氨酰胺及相關(guān)指標(biāo)：

• 高效液相色譜法 (HPLC)：
  • 原理： 利用混合物中各組分在固定相和流動(dòng)相之間分配系數(shù)的不同進(jìn)行分離，通過(guò)檢測(cè)器（如紫外、熒光或質(zhì)譜）進(jìn)行定性和定量分析。
  • 應(yīng)用： 可同時(shí)分離并定量檢測(cè)血漿或血清中的丙氨酰谷氨酰胺原藥及其水解產(chǎn)物谷氨酰胺、丙氨酸等。具有分離效果好、特異性較高的優(yōu)點(diǎn)。
• 液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法 (LC-MS/MS)：
  • 原理： 結(jié)合了液相色譜的高效分離能力和質(zhì)譜的高靈敏度、高特異性檢測(cè)能力。通常采用電噴霧電離源。
  • 應(yīng)用： 被認(rèn)為是目前檢測(cè)復(fù)雜生物基質(zhì)（如血液、尿液）中丙氨酰谷氨酰胺、谷氨酰胺等小分子化合物的金標(biāo)準(zhǔn)方法。具有極高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性，可同時(shí)檢測(cè)多種目標(biāo)物，特別適合微量物質(zhì)的精準(zhǔn)定量。
• 酶學(xué)法：
  • 原理： 利用特定的酶（如谷氨酰胺酶）將谷氨酰胺轉(zhuǎn)化為可被檢測(cè)的產(chǎn)物（如谷氨酸），再通過(guò)偶聯(lián)反應(yīng)（如與谷氨酸脫氫酶反應(yīng)產(chǎn)生NADH）進(jìn)行比色或熒光檢測(cè)。
  • 應(yīng)用： 主要用于檢測(cè)血漿或血清中的谷氨酰胺濃度。此法通常作為評(píng)估丙氨酰谷氨酰胺代謝效果的主要間接指標(biāo)。操作相對(duì)簡(jiǎn)便，成本較低，是許多臨床實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)方法。但特異性相對(duì)前兩種色譜方法略低，可能受其他物質(zhì)干擾。
• 氨基酸分析儀法：
  • 原理： 基于離子交換色譜或高效液相色譜原理，專門設(shè)計(jì)用于分析樣本中多種氨基酸的組成和濃度。通常采用茚三酮或鄰苯二甲醛等柱后衍生化方法進(jìn)行檢測(cè)。
  • 應(yīng)用： 可提供包括谷氨酰胺、丙氨酸在內(nèi)的全套血漿氨基酸譜信息。在全面評(píng)估患者的氨基酸代謝狀況時(shí)非常有用，可以間接反映丙氨酰谷氨酰胺補(bǔ)充后對(duì)整體氨基酸池的影響。但通常不能直接檢測(cè)丙氨酰谷氨酰胺二肽本身。

核心檢測(cè)指標(biāo)及其解讀

• 血漿谷氨酰胺濃度：
  • 意義： 這是評(píng)估丙氨酰谷氨酰胺補(bǔ)充效果和機(jī)體谷氨酰胺營(yíng)養(yǎng)狀況最常用、最核心的指標(biāo)。丙氨酰谷氨酰胺在體內(nèi)被迅速水解，其主要目的就是提升并維持血漿谷氨酰胺水平。
  • 參考范圍： 健康人群血漿谷氨酰胺濃度通常在420 - 700 μmol/L（不同實(shí)驗(yàn)室、檢測(cè)方法及人群略有差異）。
  • 解讀：
    • 低于參考范圍： 強(qiáng)烈提示谷氨酰胺缺乏或消耗增加，常見(jiàn)于嚴(yán)重應(yīng)激（如嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)）、長(zhǎng)期禁食、腸道功能衰竭等患者。此時(shí)補(bǔ)充丙氨酰谷氨酰胺通常是有益且必要的。
    • 處于參考范圍： 表明當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)支持可能滿足需求。需要結(jié)合患者具體病情和營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)綜合判斷是否繼續(xù)或調(diào)整補(bǔ)充。
    • 顯著高于參考范圍： 需警惕補(bǔ)充過(guò)量，尤其是在肝腎功能不全患者中，可能存在代謝負(fù)擔(dān)或蓄積風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)評(píng)估是否需要減量或暫停。
• 血漿丙氨酰谷氨酰胺濃度 (較少常規(guī)檢測(cè))：
  • 意義： 直接反映外源性輸入的丙氨酰谷氨酰胺在血液循環(huán)中的濃度。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)中較少作為必測(cè)項(xiàng)目，但在藥代動(dòng)力學(xué)研究、特殊用藥情況（如極高劑量、懷疑代謝異常）或使用LC-MS/MS方法時(shí)可獲得。
  • 解讀： 濃度過(guò)高提示輸入速度可能過(guò)快或機(jī)體清除能力下降（如肝腎功能障礙）。
• 血漿氨基酸譜：
  • 意義： 提供更全面的氨基酸代謝信息。觀察谷氨酰胺水平變化的同時(shí)，也可關(guān)注其他氨基酸（如支鏈氨基酸、芳香族氨基酸）的比例是否失衡，為整體營(yíng)養(yǎng)方案調(diào)整提供更全面的依據(jù)。

臨床應(yīng)用場(chǎng)景

• 危重癥患者： 嚴(yán)重感染、膿毒癥、多器官功能衰竭等患者常存在顯著的谷氨酰胺消耗和缺乏。監(jiān)測(cè)谷氨酰胺水平是指導(dǎo)丙氨酰谷氨酰胺有效補(bǔ)充的關(guān)鍵。
• 重大手術(shù)/創(chuàng)傷患者： 大手術(shù)（如胃腸道大手術(shù)）、嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，監(jiān)測(cè)有助于優(yōu)化圍手術(shù)期及恢復(fù)期的營(yíng)養(yǎng)支持。
• 腸道功能不全/衰竭患者： 如短腸綜合征、放射性腸炎、嚴(yán)重炎癥性腸病等，腸道粘膜對(duì)谷氨酰胺需求高且可能吸收利用障礙，監(jiān)測(cè)尤為重要。
• 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者： 尤其是無(wú)法經(jīng)口/腸內(nèi)進(jìn)食的患者，定期監(jiān)測(cè)谷氨酰胺水平可評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持方案的充分性。
• 肝腎功能不全患者： 此類患者代謝清除能力下降，是監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)人群，以防止藥物蓄積和潛在毒性。
• 營(yíng)養(yǎng)治療效果評(píng)估： 在開(kāi)始丙氨酰谷氨酰胺治療一段時(shí)間后（如1-2周），通過(guò)檢測(cè)評(píng)估治療效果，決定后續(xù)方案。

檢測(cè)注意事項(xiàng)與局限性

• 樣本要求： 通常采集靜脈血（肝素抗凝或血清）。樣本需及時(shí)處理（如離心分離血漿/血清），并按要求保存（通常-20℃或-70℃冷凍），避免反復(fù)凍融，以防谷氨酰胺分解影響結(jié)果。
• 檢測(cè)方法選擇： 不同方法在靈敏度、特異性、成本和可及性上有差異。LC-MS/MS最精準(zhǔn)但成本高；酶學(xué)法普及但需注意潛在干擾。臨床應(yīng)根據(jù)需求和實(shí)驗(yàn)室條件選擇。
• 結(jié)果解讀的復(fù)雜性： 血漿谷氨酰胺水平受多種因素影響，包括疾病狀態(tài)、應(yīng)激程度、營(yíng)養(yǎng)攝入、肝腎功能、采樣時(shí)間（是否在輸注過(guò)程中或之后）等。解讀結(jié)果必須緊密結(jié)合患者具體的臨床情況（癥狀、體征、其他化驗(yàn)指標(biāo)如肝腎功能），不能孤立看待單一數(shù)值。
• 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值： 單次檢測(cè)結(jié)果的價(jià)值有限。對(duì)于需要丙氨酰谷氨酰胺治療的患者，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如治療前、治療初期、調(diào)整劑量后）其變化趨勢(shì)往往比單次絕對(duì)值更具指導(dǎo)意義。
• 非指標(biāo)： 谷氨酰胺水平是重要指標(biāo)，但不是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。需結(jié)合白蛋白、前白蛋白、體重變化、氮平衡、免疫功能指標(biāo)等綜合判斷。

結(jié)語(yǔ)：精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)的基石

丙氨酰谷氨酰胺檢測(cè)，尤其是血漿谷氨酰胺水平的監(jiān)測(cè)，是現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)踐中不可或缺的一環(huán)。它從經(jīng)驗(yàn)性用藥走向了精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療，為醫(yī)生提供了客觀的依據(jù)來(lái)優(yōu)化給藥方案、評(píng)估療效、保障患者安全。隨著檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步（如LC-MS/MS的推廣）和臨床研究的深入，丙氨酰谷氨酰胺及其代謝物的檢測(cè)將在提升危重病及特殊患者的營(yíng)養(yǎng)治療效果和生存質(zhì)量方面發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。科學(xué)解讀檢測(cè)結(jié)果，并將其融入個(gè)體化的整體治療策略，是實(shí)現(xiàn)最佳臨床獲益的關(guān)鍵。